¿Cuando vas al baño sientes como si te cortaran con un cuchillo? Puede ser una fisura…..

¿Cuando vas al baño sientes que es como si te cortaran con un cuchillo?

………… entonces es posible que tengas una fisura anal.

¿Qué es una fisura anal?

Una fisura anal es una pequeña herida lineal que aparece en la mucosa del ano, en el interior del mismo. El ano, como la boca, está recubierto por una capa mucosa, como una alfombra, con la peculiaridad de que es una zona muy sensible al dolor porque tiene una gran cantidad de terminaciones nerviosas. Con más frecuencia estas pequeñas heridas se localizan en la zona posterior o anterior, que suelen ser las zonas donde se nota como si cortaran con un cuchillo cuando se va al baño, especialmente si las heces son duras.

Una fisura es una pequeña herida en el interior del ano, con más frecuencia situada en la parte posterior o anterior del mismo

¿Por qué salen las fisuras?

Es posible que su origen dependa de varios factores pero su aparición se ha asociado con más frecuencia a la defecación de heces duras por estreñimiento, que producen un traumatismo al pasar por el interior del ano. Por ello, cualquier causa que produza un traumatismo en la mucosa que recubre el ano puede originarlas, como el estreñimiento, las diarreas líquidas que producen irritación o los traumatismos directos. Ciertas condiciones, como el estrés, se ha relacionado con la aparición de las mismas ya que, por un lado, el estrés altera la motilidad grastrointestinal por una disminución del flujo sanguíneo intestinal en respuesta a las hormonas asociadas al mismo, lo que como efecto secundario produce estreñimiento. Por otro lado, el estrés se asocia con frecuencia a cambios de hábitos alimentarios que pueden favorecer el esteñimiento. Además, se ha relacionado el estrés con hipertonía o aumento de la presión del esfínter anal, que no se relaja adecuadamente con el paso del bolo fecal, lo que favorece la aparición de este tipo de heridas.

El origen es multifactorial, pero se asocia al estreñimiento y al estrés. El sitio más frecuente es la zona posterior del ano

La zona posterior del ano es el lugar donde con más frecuencia aparecen las fisuras anales típicas, y esto sucede porque es una zona donde la vascularización o cantidad de sangre que le llega es menor, lo que hace que sea una zona más propensa a la aparición de las mismas. Además, es importante saber que el ano tiene dos tipos de esfínteres: el esfinter externo, que es de control voluntario y que nos permite controlar el momento de la defecación, y el esfínter interno, que no tiene control voluntario, sino que es un músculo que se encuentra bajo tensión todo el tiempo y que impide que las heces y los gases salgan al exterior de forma continua durante todo el tiempo. Como decía, la zona posterior del ano es la que menos cantidad de sangre recibe, por lo que cuando la presión del esfinter interno aumenta demasiado (lo que ocurre con el estrés o tras la aparición de la fisura como reacción al dolor) la cantidad de sangre que llega a la zona disminuye todavía más, lo que favorece que la herida o fisura se cronifique al volverse más difícil la cicatrización. Tras el parto, es frecuente que las fisuras aparezcan en la parte anterior del ano, lo que se produce por el traumatismo secudario al paso del bebe por una zona próxima.

Además, existen otras causas mucho menos frecuentes que pueden dar lugar a fisuras, como son las enfermedades inflamatorias intestinales, infecciones como sífilis o tuberculosis o ciertos fármacos quimioterápicos, aunque es estos casos suelen ser múltiples y pueden estar localizadas en cualquier parte del ano.

Cuando las fisuras tiene menos de 8 semanas se consideran agudas, y son crónicas cuando se mantienen más de este periodo de tiempo. En estos casos, puede aparecer un pligue de piel duro y doloroso en el bode de ano donde se encuentra la fisura, que en ocasiones puede hacer pensar en una hemorroide.

¿Cuáles son los síntomas?

Con frecuencia se asocia a dolor intenso, como una sensación cortante durante la defecación, que puede permanecer durante horas tras la misma. Además, puede existir un pequeño sangrado de sangre roja que es evidente al limpiarse con el papel higiénico, de escasa cantidad.

Los síntomas más frecuentes son:

• dolor durante la defecación, que puede permanecer horas tras la misma
• sangre roja al limpiarse con el papel, de escasa cantidad
• una grieta visible en el interior del ano y un pequeño endurecimiento de la piel externa del ano cuando son crónicas

¿Cómo se diagnostica una fisura anal?

El diagnóstico en las fisuras típicas se realiza preguntando al paciente los síntomas y con una inspección anal simple.

Para el diagnóstico suele ser suficiente una inspección anal simple

Cuando la localización de la pequeña herida no es la habitual, es decir, anterior o posterior, o las heridas son múltiples, puede ser necesaria la realización de algunas otras exploraciones, como una anuscopia o rectoscopia (es decir, ver el interior del ano o el recto directamente), tomar una muestra de la herida para descartar una infección o descartar otro tipo de enfermedades, como las enfermedades inflamatorias intestinales.

¿Cuál es el tratamiento?

La mayoría de los tratamientos se dirigen a tres objetivos para romper el círculo vicioso que perpetúa las fisuras: relajar el esfínter anal interno sin causar incontinencia, conseguir unas deposiciones con heces blandas y esponjosas que no traumaticen la zona con su paso y controlar el dolor

La base del tratamiento consisten relajar el esfínter, evitar el estreñimiento y controlar el dolor

 

• La relajación del esfínter consiste en disminuir la presión del esfínter anal interno (el que era involuntario), lo que perminte que la vascularización o cantidad de sangre que llega a la zona de la herida aumente y así conseguir que la cicatrización sea efectiva. Para conseguirlo se pueden aplicar distintas medidas:

• • baños de asiento con agua templada o caliente (o incluso aplicar calor local), que produce una relajación del músculo (aunque el agua fría tiene efecto analgésico inmediato, produce un aumento del dolor posterior por producir una contración mayor del esfínter anal, por lo que debe evitarse el agua fría)

• • Pomadas locales con fármacos que producen la relajación del músculo liso. Existen varios tipos, que tu médico te recomendará en función de tus caractísticas personales y tus antecedentes personales:

El siguiente párrafo es sólo por si quieres saber más, así que no es necesario que lo leas, porque es algo más técnico:

• • • Pomadas liberadoras de óxido nítrico (nitroglicerina al 0’2-0’4%, trinitrato de glicerilo al 0,4% o Rectogesic): inhibe la actividad del esfínter anal, permitiendo la relajación del mismo. Consiguen una curación en un alto porcentaje de los pacientes. Se aplica dos veces al día un máximo de 8 semanas. El dolor de cabeza es el principal efecto secundario, pero es pasajero y se pueden utilizar analgésicos para tratarlo

• • • Calcioantagonistas (diltiazem al 2%, nifedipino al 0’2%): inhibe la entrada de los iones del calcio al interior de la célula, por lo que provoca la relajación del esfínter anal interno. Su tasa de curación es del 65 al 95%, sin grandes efectos secundarios. Únicamente está disponible como fórmula magistral en nuestro país. Por vía oral no aporta ventajas, pero sí efectos secundarios

• • • Toxina botulínica: inhibe la liberación presináptica de acetilcolina, por lo que bloquea la placa motora, produciendo de esta forma la relajación muscular. Los mejores resultados son con dosis altas (25-30 UI), aplicada en el esfínter interno, distribuyéndola en varios puntos, uno anterior y dos laterales. La tasa de curación es del 65%, pero con recidivas de hasta el 50%, y se asocia a incontinencia temporalmente. Hoy en día no tiene indicación en nuestro medio, sólo en el contexto de ensayos clínicos, por lo que no es un tratamiento que se pueda aplicar en pacientes de forma rutinaria

• Por otro lado, hay que recordar que el estreñimiento juega un papel importante en la aparición de las fisuras por un traumatismo reiterado en la defecación, por lo que es de vital importancia corregirlo, aumentando la cantidad de líquidos bebidos al día y mejorando la ingesta de fruta y verdura que aumente la cantidad de fibra de la dieta. Se puede añadir fibra soluble que aumente el bolo fecal, recordando que siempre es muy importante que estos preparados deben acompañarse de ingesta de gran cantidad de agua, porque si no se acompaña de esto producen el efecto contrario aumentado el estreñimiento. En ocasiones, para facilitar la defecación durante los primeros días, puede se útil la aplicación local de microenemas (normales o con pequeña canitidad de anestésico) justo antes de la defecación, con el fin de lubricar la zona para que cuando pase el bolo fecal no se desencadene el dolor tan agudo.

• Para controlar el dolor, puede ser necesario inicalmente, además de lo anterior, tomar analgésicos por vía oral que te prescribirá tu médico en función de tu caso.

Habitualmente el dolor agudo revierte espontáneamente con medidas higiénicodietéticas, produciéndose la cicatrización en 4-6 semanas. Sin embargo, algunas veces los síntomas no desparecen completamente, presentando episodios de reagudización, o incluso persistiendo la lesión de forma crónica, por lo que en ocasiones puede ser necesaria la cirugía.

Si la fisura anal se cronifica pese al correcto tratamiento médico, puede ser necesaria la cirugía

 

¿En qué consiste la cirugía?

Cuando la fisura anal no cicatriza pese al tratamiento médico, puede ser necesaria la cirugía para solucionar el problema. Antes de la misma, fundamentalmente en mujeres con partos previos o en pacientes con cirugías previas en la zona, puede ser necesaria la realización de una manometría anal, que es una prueba que permite conocer cómo de contraído está el esfínter anal, así como una ecografía endoanal, que nos permite ver si el esfinter anal está íntegro o tiene lesiones previas, lo que contraindicaría la intervención.

La cirugía de la fisura se llama esfinterotomía, y consiste en cortar una pequeña porción del esfínter anal interno de forma que el ano pierde fuerza en el cierre del mismo, para que disminuya parte de su potencia, lo que permite mejorar la cantida de la sangre que llega a la herida para que pueda cicatrizar y una mejor relajación de la zona cuando pase el bolo fecal.  De forma habitual, se realiza con una pequeña incisión en la parte lateral del ano (habitualmente la izquierda), por lo que el paciente, que suele ser intervenido de forma ambulatoria (es decir, se va a casa después del procedimiento), durante los primeros días tendrá dos heridas en el ano: la fisura, interna, y la herida de menos de un cm que hace el cirujano en la parte lateral del ano a través de la cual corta una pequeña porción de músculo, que cicatriza en algunos días. La mejoría que suelen notar los pacientes tras el procedimeinto suele ser inmediata, mejorando a los pocos días y cicatrizando la fisura durante varias semanas tras la intervención.

La cirugía consiste en cortar una pequeña porción del esfínter anal interno para que pierda fuerza, lo que permite cicatrizar la fisura

 

 

Este tipo de cirugía puede asociarse a incontinencia (escape de gases o heces de forma involuntaria) en el 10% de los casos, por lo que se utiliza en aquellos pacientes que no han respondido al tratamiento médico o cuyas fisuras se han cronificado. La incontiencia es más frecuente en mujeres con partos previos (en los que el esfínter anal externo puede estar lesionado) o en aquellos pacientes con cirugías anales previas.

En cualquier caso, es tu cirujano el que mejor va a poder aclarar las dudas que tengas sobre el proceso del diagnóstico y tratamiento, y cuyas indicaciones debes de seguir.