Cáncer de páncreas: un cáncer silencioso
El cáncer de páncreas es uno de los tumores más agresivos del tracto digestivo. Esto es debido a que el páncreas es un órgano que se encuentra bastante escondido, por los que los síntomas que ocasiona suelen ser escasos hasta estadios avanzados de la enfermedad
¿Qué es el páncreas y qué función tiene?
El páncreas es un órgano del aparato digestivo que participa en la digestión de los alimentos y que además tiene una función endocrina. Su nombre procede del griego πᾶν (pân, «todo») y κρέας (kréas, «carne»), es decir, significa «todo carne», ya que no tiene ningún hueso ni cartílago en su interior, y es blando en condiciones normales. Su forma simula a una gamba (para comprender el traamiento quirúrgico este símil nos parece adecuado), con una cabeza, un cuerpo y una cola.
El páncreas cumple dos funciones principales:
- Función Endocrina: El páncreas contiene grupos de células especiales llamadas islotes de Langerhans, que secretan hormonas directamente en el torrente sanguíneo. Entre estas hormonas, la más conocida es la insulina, que regula los niveles de glucosa o azúcar en sangre. Cuando los niveles de azúcar aumentan después de comer, el páncreas libera insulina para ayudar a las células a absorber y utilizar la glucosa, manteniendo así un equilibrio en el nivel de azúcar en sangre. Otra hormona importante producida por el páncreas es el glucagón, que tiene el efecto opuesto, elevando los niveles de azúcar en sangre cuando es necesario. Otras hormonas pancreáticas son el polipéptido pancreático y la somatostatina.
- Función Exocrina: La mayoría de las células del páncreas se agrupan en acinos pancreáticos, como pequeñas esferas que producen enzimas digestivas. Estas enzimas son liberadas en el intestino delgado para ayudar a descomponer los alimentos que ingerimos. Estas enzimas pancreáticas son fundamentales para la digestión y la absorción de nutrientes, incluyendo proteínas, grasas y carbohidratos. Hoy vamos a referirnos a los cánceres que aparecen en este tipo de células.
El páncreas es un órgano del aparato digestivo que participa en la digestión de los alimentos y que además tiene una función endocrina.
¿Es frecuente el cáncer de páncreas?
En Europa se estima que presenta una incidencia de 78.000 casos y en Estados Unidos la incidencia es de 32.000 nuevos casos. En los últimos años estamos presenciando un aumento de la incidencia de este tumor, así en el año 2020 se calcula que se han diagnosticado 9252 nuevos casos de cáncer de páncreas en España. Además, en el año 2020 este tumor constituyó la cuarta causa de muerte por cáncer en España, con 7427 fallecimientos por este tumor.
La mayoría de pacientes a los que se les diagnostica un cáncer de páncreas tienen una edad comprendida entre los 65 y los 70 años. Es poco frecuente que este tumor se presente en pacientes con edades inferior a 60 años, aunque en los últimos años ha aumentado la incidencia en personas más jóvenes. En estos casos, es importante descartar algún tipo de enfermedad hereditaria.
¿Existen causas relacionadas con la aparición del cáncer de páncreas?
De los factores conocidos como favorecedores o predisponentes de la aparición de un cáncer de páncreas, el tabaco es el que parece que ha demostrado su asociación en más estudios. La dieta rica en vegetales y frutas ha demostrado su efecto beneficioso en la prevención de este cáncer, como de otros. Entre los factores relacionados con su desarrollo encontramos:
- Tabaco: cerca de un 30% de los casos de cáncer de páncreas podría estar asociado al tabaco.
- Pancreatitis crónica de repetición: aunque no existe ningún estudio concluyente al respecto, la inflamación crónica podría estar involucrada en su desarrollo. En este sentido, el alcohol, como uno de los causantes de pancreatitis crónica de repetición, podría estar involucrado en el desarrollo de alguno de ellos
- Obesidad
- Antecedentes personales de diabetes
- Antecedentes familiares de cáncer de páncreas
- Síndromes hereditarios: aproximadamente un 10% de los cánceres de páncreas se encuentran asociados a alteraciones genéticas. Entre ellos destacaremos Síndrome de Peutz-Jeghers, pancreatitis familiar, melanoma maligno familiar, sdr. Lynch, pacientes con mutaciones en el gen de BRCA-1 o BRCA-2 (entre un 4-7% de los pacientes con cáncer de páncreas). Estos pacientes deber ser controlados en una Unidad de Consejo Genético para poder hacer un control global de dichos síndromes, dado que pueden asociar tumores en distintas localizaciones.
¿Cuáles son los síntomas del cáncer de páncreas?
En muchas ocasiones, el cáncer de páncreas no causa síntomas de forma temprana, ya que es un órgano que está bastante escondido. Muchas veces los síntomas aparecen cunado el tumor afecta a estructuras que se encuentran alrededor del páncreas. Entre los síntomas más frentes encontramos:
- Ictericia o coloración amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos, acompañado de picor o prurito en el cuerpo, normlamente cuando el cáncer se encuentra en la cabeza del páncreas
- Como la bilis no puede llegar al intestino y colorear las heces, estas se vuelven de color más claro, lo que se llama acolia
- La orina se vuelve color más ocuro, como la coca-cola o el wisky, debido a que el organismo intenta eliminar la bilis acumulada por la orina, a lo que llamamos coluria
- Dolor en la parte superior o media del abdomen y la espalda
- Pérdida de peso sin razón conocida.
- Pérdida de apetito
- Sensación de cansancio.
- Depresión
Los síntomas más frecuentes del cáncer de páncreas son ictericia, la pérdida de peso y en ocasiones el dolor, aunque en muchos casos puede ser asintomático
¿Cómo se diagnostica el cáncer de páncreas?
El diagnóstico en fases precoces de la enfermedad es difícil debido a que suele producir pocos síntomas
Dado que el páncreas es un órgano que se encuentra bastante escondido, en las fases precoces el diagnóstico es difícil por las siguientes razones:
- No hay signos ni síntomas específicos ni destacados iniciales del cáncer de páncreas.
- Los signos y síntomas del cáncer de páncreas, cuando se presentan, son similares a los signos y síntomas de muchas otras enfermedades.
- El páncreas está oculto detrás de otros órganos, por lo que los síntomas que aparezcan en ocasiones no se atribuyen al páncreas de forma inicial
En algunas ocasiones, el diagnóstico se realiza al llevar a cabo alguna prueba por otro motivo de forma incidental.
De forma general, para llegar al diagnóstico se suelen realizar las siguientes pruebas:
- Exploración física: Lo primero es ver al paciente, realizando un examen del cuerpo para revisar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman datos sobre los hábitos de salud, los antecedentes de enfermedades y los tratamientos anteriores.
- Analítica de sangre: pruebas por las que se examina una muestra de sangre para medir la cantidad de ciertas sustancias, como las relacionadas con el hígado y el páncreas (bilirrubina, amilasa, enzimas hepáticas…) así como las que nos indican el estado del resto del cuerpo en general.
- Marcadores tumorales: son sustancias que podemos detectar en la analítica, como el antígeno de cáncer 19-9 o Ca 19-9 o el antígeno carcinoembrionario o CEA, que, aunque son inespecíficas pueden elevarse en relación a otros procesos, pueden estar del mismo modo elevadas en este tipo de cáncer.
- Ecografía abdominal: examen de ecografía que se usa para tomar imágenes del interior del abdomen mediante ondas de sonido de alta energía (ultrasonido) que se dirigen hacia el abdomen. Las ondas de sonido rebotan en los tejidos y órganos internos y crean ecos. El transductor recibe los ecos y los envía a una computadora.
- Tomografía axial computerizada o TAC (TC): Normalmente se realiza inyectando un contraste en la vena, lo que permite visualizar las estructuras del cuerpo de fomra correcta. Produce una serie de imágenes muy detalladas de áreas del interior del cuerpo mediante una máquina de rayos X que explora el cuerpo con un movimiento en espiral, de fomra que podemos ver de forma detallada el tumor y su relación con el resto de órganos y vasos sanguíneos
- Resonancia magnética nuclear (RMN): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora a fin de crear una serie de imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo. La RMN es la famosa prueba en la que se mete el área deseada a estudiar en un tubo, aunque es completamente indolora y no irradia al paciente.
- Tomografía de emisión de positrones o PET-TAC: procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de azúcar o glucosa marcada radiactivamente. El escáner de la TEP rota alrededor del cuerpo y crea una imagen de los lugares del cuerpo que usan mayor cantidad de gluosa. Las células de tumores malignos se ven más brillantes en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales. Al sumarlo al TAC, nos permite localizar de fomra precisa dichas células.
- Ecoendoscopia: procedimiento para el que se introduce un endoscopio en el cuerpo, por lo habitual, a través de la boca para visualizar el páncreas a traveés del estómago o del duodeno. Un endoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una cámara para observar. Se coloca una sonda en el extremo del endoscopio para hacer rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos u órganos internos, y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama ecografía. Mediante este procedimiento también se pueden realizar punciones para tomar muestras de las lesiones que queremos estudiar
- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): procedimiento que se usa para visualizar de fomra indirecta mediante inuección de contraste el tubo de desagüe del hígado y del páncreas en el duodeno. A veces, el cáncer de páncreas obstruye la salida de estos conductos e impide o reduce el flujo de bilis; esto causa la ictericia que hemos comentado. Se introduce un endoscopio (tubo delgado con iluminación y cámara) a través de la boca. Si hay un tumor que bloquea un conducto, en ocasiones se introduce un tubo delgado para desbloquearlo, que se llama endoprótesis, que ayuda a disminuir los niveles de bilirrubina. Este es el mismo procedimiento por el que se extraen las piedras o cálculos que se encuentran deslizados en la misma salida del hígado.
- Colangiografía Transhepática Percutánea (CTPH): procedimiento para tomar una radiografía del hígado y las vías biliares mediante la inyección de contraste directamente. Se introduce una aguja fina a través de la piel debajo de las costillas hacia el hígado. Se inyecta un tinte en el hígado o las vías biliares y se toma una radiografía. Si se encuentra un bloqueo, en ocasiones, se deja un tubo delgado y flexible en el hígado, que se llama endoprótesis o drenaje biliar, que permite evacuar la bilis hacia el intestino delgado o hacia una bolsa recolectora fuera del cuerpo. Esta prueba se lleva a cabo solo cuando no es posible hacer una CPRE
- Laparoscopia: en algunas ocasiones es necesario llevar a cabo un procedimiento quirúrgico para observar los órganos del interior del abdomen y determinar si hay signos de enfermedad que se ha extendido a otras partes del abdomen a través del peritoneo (que llamamos carcinomatosis peritoneal). Se realizan pequeñas incisiones en la pared del abdomen y se introduce una pequña cámara (un tubo delgado, con una luz) en una de las incisiones. Es posible introducir otros instrumentos en la misma incisión o en otras para realizar procedimientos como la extracción de muestras de tejido del páncreas o una muestra de líquido del abdomen para verificar si hay cáncer.
- Biopsia: extracción de células o tejidos para que un médico patólogo los observe al microscopio, y realice técnicas de diagnóstico más sofisticadas, para que determine si hay signos de cáncer. Hay diferentes maneras de realizar una biopsia para el cáncer de páncreas, como hemos visto en las pruebas anteriores
En el diagnóstico, ¿en que fases podemos encontrar el tumor?
Cuando nos encontramos frente al diagnóstico de un cáncer de páncreas es importante definir la resecabilidad del mismo, es decir, la posibilidad de ser operado con éxito. Según las características del tumor vamos a definir tres situaciones:
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- Tumores resecables: son aquellos en los que el crecimiento local no impide una cirugía con resección completa del tumor (incluyen los estadios T1N0, T2N0, T3N0). No existe afectación de vasos que impida la resección.
Dentro de este grupo distinguimos los tumores resecables completamente de los tumores “borderline” resecables, que son aquellos con una afectación parcial de los vasos sanguíneos (vena mesentérica superior, arteria mesentérica superior o tronco celíaco) que pueden dificultar la resección completa del tumor sin un tratamiento previo.
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- Tumores localmente avanzados: son aquellos tumores de páncreas que se han diagnosticado cuando el tumor ya invade vasos sanguíneos de alrededor (arterias o venas importantes) u órganos vecinos, siendo imposible una cirugía que elimine la enfermedad por completo (incluye los estadios T1-3N1 cuando los ganglios no se pueden resecar con el acto quirúrgico, T4N0-1).
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- Tumores metastásicos: son tumores diagnosticados en el momento que ya han formado las metástasis, es decir, se ha extendido a otros órganos más distantes. No tiene ningún valor la cirugía del tumor localizado en el páncreas dada la presencia de las metástasis en otros órganos.
El sistema de clasificación T (tumor), N (ganglios), M (metástasis) puede ser utilizado en el cáncer de páncreas, pero para la toma de decisiones clínicas, el cáncer de páncreas se clasifica en resecable, borderline localmente avanzado y metastásico.
Cuando se realiza el diagnóstico de cáncer de páncreas, es importante determinar la resecabilidad del mismo, es decir, la posibilidad de ser operado con éxito y con beneficio para el paciente
¿Cuál es el tratamiento del cáncer de páncreas?
Las opciones actuales de tratamiento para el cáncer de páncreas son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia, la terapia dirigida y la inmunoterapia.
El tratamiento del cáncer de páncreas va a depender del estadío en el que se enceuntre el tumor en el momento del diagnóstico, así como de la localización del mismo
Cirugía radical
El tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas se divide en dos tipos de procedimientos técnicamente distintos: aquellos realizados para resecar los tumores localizados en la cabeza del páncreas, y aquellos realizados para extirpar tumores situados en la porción del cuerpo y cola del páncreas.
En el caso de los tumores localizados en la cabeza del páncreas la técnica quirúrgica es la duodenopancreatectomía cefálica. En esta cirugía se extirpa la cabeza del páncreas junto con el duodeno, la parte final del conducto del hígado (llamado colédoco), la vesícula biliar, y en ocasiones parte del estómago. En algunas ocasiones, cuando el tumor afecta a vasos sanguíneos importantes como la vena mesentérica superior-porta, se realiza una resección de la misma junto con el tumor y se sustituye por un injerto vascular o prótesis.
En el caso del tumor de la cola o del cuerpo del páncreas la cirugía es la pancreatectomía corporocaudal o distal, normalmente asociada a la extirpación del bazo, es decir, la esplenopancreatectomía coroporocaudal.
En algunos casos para extirpar el tumor hace falta una pancreatectomía total, pero estos casos no son frecuentes.
Complicaciones derivadas de la duodenopancreatectomía:
Entre las complicaciones más frecuentes tras la realización de una duodenopancreatectomía parcial o total se encuentran:
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- Retraso en el vaciamiento gástrico con digestiones pesadas, que suele ser una complicación frecuente
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- Mal absorción de grasas ó insuficiencia pancreática exocrina: debido a la resección de parte o de todo el páncreas las enzimas encargadas de la digestión de la grasa se ven disminuidas, y ello dificulta la digestión. Será necesario en muchas ocasiones medicarse con suplementos de enzimas pancreáticos.
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- Fístula pancreática: al reconstruir los conductos de salida del páncreas, del hígado y del intestino, es posible que se produzcan fugas de líquido a su través, siendo la más frecuente la localizada en la nueva unión que se realiza entre el páncreas y el intesino. En muchas ocasiones, el tratameinto es conservador, es decir, esperar a que cicatrice y se cierre el escape. Por eso en esta cirugía es frecuente la colocación de drenajes abdominales (que son pequeños tubos de plástico que se dejan de forma temporar a través de la pared abdominal), para detectar y tratar este tipo de fugas
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- Abscesos o colecciones abdominales: es una complicación infecciosa secundaria a la cirugía. Requerirá tratamiento antibiótico y en algunas ocasiones drenaje de la infección, que la mayoría de las veces se realiza por radiología intervencionista sin necesidad de operar al paciente, mediante una punción a través de la piel controlada con ecografía o con TAC.
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- Infección de la herida quirúrgica. El paciente puede visualizar un enrojecimiento de la zona quirúrgica o incluso salida de pus
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- Diabetes: debido a la resección de parte o de la totalidad del páncreas es muy frecuente que el paciente desarrolle una intolerancia a la glucosa con aumento de las cifras del azúcar en sangre. En algunas ocasiones es necesario iniciar tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina.
Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al poner fin a su capacidad para crecer, dividirse, y producir más células.
Un régimen o programa de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período determinado. En general, hay un período de reposo entre los ciclos. Un paciente puede recibir un fármaco por vez o una combinación de diferentes fármacos administrados al mismo tiempo. Los siguientes fármacos son los utilizados para el cáncer de páncreas: Capecitabina (Xeloda), Fluorouracil (5-FU), Gemcitabine (Gemzar), Irinotecan (Camptosar), Leucovorina (Wellcovorin), Nab-paclitaxel (Abraxane), Nanoliposomal irinotecan (Onivyde), Oxaliplatino (Eloxatin)
La elección de qué combinación usar varía en función de cuál sea más apropiada para el paciente según su diagnóstico específico, estadio de la enfermedad, antecedentes de tratamiento, composición genética, efectos secundarios y salud general.
Efectos secundarios de la quimioterapia
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen de los fármacos que recibe. Además, no todos los pacientes tienen los mismos efectos secundarios cuando reciben el mismo fármaco. Los efectos secundarios en general pueden incluir ser falta de apetito, náuseas, vómitos, diarrea, problemas gastrointestinales, erupción, llagas en la boca, caída del cabello y falta de energía. Las personas que reciben quimioterapia son más propensas a presentar niveles bajos de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas, lo cual los pone en riesgo más alto de presentar anemia, infecciones y formación de moretones y sangrado con facilidad.
Determinados fármacos que se utilizan en el cáncer de páncreas también se asocian con efectos secundarios específicos. Por ejemplo, la capecitabina puede causar enrojecimiento y molestias en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Este trastorno se denomina síndrome mano-pie. El oxaliplatino puede causar sensibilidad al frío, y entumecimiento y hormigueo en los dedos de pies y manos, denominado neuropatía periférica. La neuropatía periférica es también un efecto secundario del nab-paclitaxel.
La mayoría de los efectos secundarios generalmente desaparecen entre los tratamientos y después de finalizados los tratamientos, pero algunos pueden ser duraderos y empeorar a medida que continúa el tratamiento.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tratamiento que se dirige a los genes o a las proteínas específicos del cáncer, o a las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y a la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células sanas.
Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz es necesario identificar los genes, las proteínas y otros factores involucrados en el tumor. Esto ayuda a que los médicos puedan encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, continúan realizándose estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos dirigidos a ellos.
- Erlotinib (Tarceva). El erlotinib bloquea el efecto del receptor del factor de crecimiento, una proteína que puede volverse anormal y ayudar al cáncer a crecer y diseminarse. Los efectos secundarios del erlotinib incluyen unaerupción cutánea parecida al acné, diarrea, pérdida del apetito y fatiga.
- Olaparib (Lynparza) : en personas con cáncer de páncreas metastásico asociado a una mutación de BRCA de línea germinal (hereditaria). Está destinado a utilizarse como terapia de mantenimiento. Los efectos secundarios frecuentes de este fármaco pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, cansancio, sensación de mareo, pérdida de apetito, cambios en el gusto, recuento bajo de glóbulos rojos, recuento bajo de glóbulos blancos, dolor de estómago y dolor muscular y articular.
- Larotrectinib (Vitrakvi) y entrectinib (Rozlytrek). Cuando existe un cambio genético específico llamado fusión de NTRK . Este tipo de cambio genético se encuentra en varios tipos de cáncer, incluido el cáncer de páncreas, aunque es raro. Es para el cáncer de páncreas que es metastásico o localmente avanzado y no ha respondido a la quimioterapia. Este fármaco se toma como pastilla por vía oral, normalmente una o dos veces al día. Los efectos secundarios frecuentes pueden incluir mareos, cansancio, náuseas, vómitos, estreñimiento, aumento de peso y diarrea.
Inmunoterapia
La inmunoterapia, también llamada terapia biológica, está diseñada para estimular las defensas naturales del cuerpo a fin de combatir el cáncer. Utiliza materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para mejorar, dirigir o restaurar la función del sistema inmunitario.
Los inhibidores de puntos de control, que incluyen los anticuerpos PD-1 como pembrolizumab y dostarlimab, pueden ser una opción para tratar el cáncer de páncreas que tienen inestabilidad de microsatélites alta (IMS-A) o deficiencia en la reparación de los errores de emparejamiento . Aproximadamente entre el 1% y el 1.5% de cánceres de páncreas están asociados con IMS-A alta.
Se está estudiando la inmunoterapia en combinación con quimioterapia como parte de ensayos clínicos.
Radioterapia
La radioterapia es el uso de partículas con alta potencia para destruir las células cancerosas. El tipo más frecuente de tratamiento con radiación se denomina radioterapia con haz externo, que es radiación administrada desde una máquina externa al cuerpo, y son administradas por un oncólogo especialidado en el tratamiento con radioterapia. Hay diferentes maneras de administrar radioterapia:
- Radioterapia tradicional. También se denomina radioterapia convencional o radioterapia fraccionada estándar. Consiste en tratamientos diarios con dosis bajas de radiación fraccionada o diaria. Se administra a lo largo de 5 a 6 semanas en total y generalmente durante la semana, dejando descanso los fines de semana.
- Radiación estereotáctica corporal (SBRT por sus siglas en inglés) o cyberknife.Estos son tratamientos más cortos de dosis más altas de radioterapia administradas en tan solo 5 días. Este es un tipo nuevo de radioterapia que puede proporcionar tratamiento más localizado en menos sesiones de tratamiento.
- Terapia con haz de protones. Esta es un tipo de radioterapia con haz externo que usa protones en lugar de rayos X. Con alta potencia, los protones pueden destruir las células cancerosas. También disminuye la cantidad de tejido sano que recibe radiación. La terapia con haz de protones puede administrarse durante una cantidad estándar de tiempo o por menos tiempo que la SBRT.
A menudo, se administra quimioterapia simultáneamente con la radioterapia, porque puede mejorar los efectos de esta última, lo que se denomina radiosensibilización. La combinación de quimioterapia y radioterapia ocasionalmente puede ayudar a reducir el tumor lo suficiente como para extirparlo mediante cirugía. Sin embargo, la quimioterapia que se administra simultáneamente con radioterapia a menudo tiene que administrarse en dosis más bajas que cuando se administra sola.
La radioterapia puede ser útil para disminuir la probabilidad de que el cáncer de páncreas vuelva a aparecer o vuelva a crecer en la ubicación original.
Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir fatiga, reacciones leves en la piel, náuseas, malestar estomacal y deposiciones líquidas. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen poco tiempo después de finalizado el tratamiento.
Cuidados paliativos o tratamiento de soporte hospitalario
Los cuidados paliativos son proporcionados por equipos de médicos, personal de enfermería, asistentes sociales y otros profesionales especialmente capacitados. Estos equipos tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer avanzado o con tratamientos agresivos y la de sus familias.
En cualquier caso, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de páncreas debe realizarse por un equipo especializado multidisciplinar que proporcione el mejor tratamiento de forma específica para cada paciente, que será quienes puedan resorver sus dudas e inquietudes