Tengo piedras en la vesícula, ¿y ahora qué?

Uno de los problemas más habituales que atendemos los cirujanos generales y del aparato digestivo son las piedras en la vesícula, a las que solemos llamar colelitiasis. Es algo tan común que seguro que conoces la palabra, porque es probable que a tu vecina del segundo, a tu primo o a tu mejor amiga los hayan operado por este problema. Es tan habitual que en nuestro entorno aproximadamente 20 de cada 100 personas tienen colelitiasis, aunque la mayoría de ellas (el 70%) no tendrán ningún síntoma durante toda su vida. Incluso gran parte de ellos jamás se enterarán de que las tenían.

¿Cómo se diagnostican y qué síntomas producen?

En muchas ocasiones hoy en día diagnosticamos las piedras de la vesícula de forma casual, mediante una ecografía, un TAC o una resonancia que realizamos por otro motivo. Otras veces realizamos alguna de estas pruebas porque sospechamos que nuestro paciente tiene algún síntoma que podría ser debido a ellas.

Lo más frecuente es que den señales de vida con el doloroso cólico biliar, que consiste en un dolor en la zona del estómago o debajo de las costillas del lado derecho, intenso por lo general, que puede irse hacia la espalda por el lado derecho, que aparece tras las comidas (más aún cuando estas son ricas en grasa) y que dura varias horas. Suele acompañarse de náuseas y vómitos. Una vez que han aparecido los síntomas, lo más frecuente (más del 90% de los casos) es que se vuelva a tener otro episodio. Algunas veces el dolor no es tan brusco ni intenso, y los pacientes lo refieren como un peso continuo en el lado derecho que empeora tras las comidas.

Normalmente el diagnóstico lo realizamos tras explorar al paciente mediante una ecografía abdominal y una analítica de sangre (que descarta que haya complicaciones).

¿Por qué me han salido piedras en la vesícula?

La vesícula es una pequeña bolsa situada bajo el hígado que almacena bilis, que es el líquido que produce el hígado para poder digerir las grasas y que se libera al intestino por un desagüe que comparten el hígado, la vesícula y el páncreas. La bilis está compuesta por colesterol, sales biliares, pigmentos que le dan su color amarillo-verdoso, por lecitina, iones de bicarbonato y agua. Las piedras o cálculos más frecuentes son los de colesterol, y se forman por la precipitación del mismo dentro de la vesícula (como suelo explicarlo en la consulta es como si en un vaso de agua añadimos diez cucharas de sal y no lo removemos: la sal se deposita en el fondo, formando inicialmente pequeños cristales o “barro” que poco a poco se van pegando por una sustancia pegajosa llamada mucina, y se van formando piedras con el tiempo). Existen otros cálculos menos frecuentes, algunos de ellos relacionados con infecciones o infestaciones por parásitos (fundamentalmente en Asia).

Existen muchos factores que se han asociado a la aparición de estas piedras en la vesícula, bien por aumentar la concentración de los componentes de la bilis en la vesícula, bien por asociarse al estancamiento de la bilis por disminución del vaciado de la misma, como sucede en las mujeres (por un tema hormonal), en la obesidad, en la pérdida rápida de peso, en la cirrosis, en determinadas etnias, en la anemia hemolítica, la hipertrigliceridemia, con el uso de algunos fármacos, en la diabetes, con las infestaciones por algunos parásitos….en fin, una larga lista que tampoco tiene demasiada relevancia.

Me han visto piedras en la vesícula en una ecografía. ¿Tengo que operarme?

Tener piedras en la vesícula o colelitiasis no significa tener síntomas debido a ello. En esas personas en los que el hallazgo de las piedras ha sido de forma casual, y nunca se ha producido ningún episodio de síntomas (lo que nosotros llamamos personas asintomáticas) no se requiere ninguna otra actuación, es decir, no los operamos. Existen varias excepciones poco frecuentes (los pacientes con enfermedades de la sangre (anemia falciforme), los que van a recibir un trasplante de órgano sólido y aquellos que van a ser operados por obesidad mórbida, en los que normalmente se realiza la cirugía de la vesícula en el mismo momento que la cirugía de la obesidad). Por ello, si no te encuentras en ninguno de los supuestos anteriores, tienes piedras en la vesícula y nunca has tenido ningún síntoma, lo más probable es el tu cirujano no te proponga una intervención. Si en algún momento aparecieran síntomas (lo que va a ocurrir en el 10-20% de los pacientes asintomáticos), entonces la situación sería diferente.

Si las piedras han causado síntomas, tanto si son leves (cólico biliar) como si son de los considerados más graves (colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis) la cosa cambia, ya que entonces el tratamiento más adecuado es la cirugía, siempre y cuando el paciente sea operable, es decir, que tenga una salud suficiente que permita asumir el riesgo quirúrgico de la intervención.

¿Puedo hacer algo para que las piedras desaparezcan o para expulsarlas?

En algunas ocasiones los pacientes me preguntan que si tomando no sé qué mezcla de pomelo con sal y aceite, o bebiendo una hierbas del herbolario, o incluso si masticando chicle de menta van a limpiar el hígado y la vesícula y disolver los cálculos para que desaparezcan o se expulsen. La respuesta es clara: NO. Las piedras de la vesícula no son como las de los riñones: no se expulsan con la orina, no se disuelven y no desaparecen, al menos sin causar complicaciones importantes.

En la actualidad, el único tratamiento no quirúrgico vigente para la colelitiasis es la administración oral de ácido ursodesoxicólico (cuyos nombres comerciales son Ursochol® y Ursobilane®). Sin embargo, la tasa de éxito es muy baja incluso en pacientes seleccionados, por lo que el gold standard para el tratamiento de la colelitiasis es la cirugía. En los pacientes con mucho riesgo quirúrgico puede ser utilizado, junto con cambios dietéticos que excluyan la presencia de grasa en la alimentación.

¿Me van a operar por láser?

Esta pregunta se repite con frecuencia en la consulta. La respuesta también es sencilla: NO. Lo que de forma popular se llama “láser” no es más que una cirugía por laparoscopia, es decir, con una cámara de televisión con luz (sí, he dicho con luz, que por dentro todos estamos oscuros) introducida en el interior del abdomen para poder ver y varios agujeritos para meter los materiales con los que realizamos la cirugía, intervención que llamamos colecistectomía laparoscópica. Para poder realizar esta intervención se necesita anestesia general, es decir, el paciente debe estar completamente dormido y relajado. Esta operación es la que realizamos de forma habitual, pero existen excepciones. Aunque habitualmente siempre comenzamos la cirugía por laparoscopia, en los casos en los que hay una gran inflamación en la vesícula puede estar todo tan pegado e inflamado por dentro que es imposible distinguir nada, y es necesario abrir la tripa como hacíamos antiguamente para poder concluir la intervención. Lo que hacemos durante esta cirugía abierta es lo mismo que cuando operamos por laparoscopia, lo que cambia es la cicatriz que realizamos (en estas situaciones hacemos la incisión o herida justo por debajo de las costillas del lado derecho). Hay algunas situaciones en las que se realiza la cirugía de la vesícula de forma abierta de entrada, sin intentar primero la cirugía laparoscópica, pero son muy poco frecuentes.

¿Me van a quitar las piedras o la vesícula entera?

El único tratamiento eficaz y definitivo de la colelitiasis es la colecistectomía habitualmente por laparoscopia, lo que significa que quitamos  la vesícula entera (que como hemos comentado es como una pequeña bolsa) y todas las piedras que hay en el interior. Además, una vesícula con piedras es una vesícula que no es  funcional porque no se vacía adecuadamente y que no ejerce ya de almacén de bilis. No serviría de nada extraer las piedras porque al poco tiempo podrían volver a formarse, porque las complicaciones serían mayores en cada cirugía (sumado al riesgo propio de cada intervención) y porque los cálculos pueden asociarse en alguna ocasión a alguna enfermedad más grave, como es el cáncer de vesícula, siendo este el motivo por el que mandamos a analizar siempre la vesícula una vez que la hemos extirpado.

¿Podré comer de todo tras la intervención? ¿Cuánto voy a tardar en recuperarme?

La respuesta es sí. Antes de la intervención, para evitar que se desencadenen los cólicos, solemos recomendar que no se coman ningún tipo de grasas (ojo, no sólo nos referimos a las “frituras o al tocino”, sino al mismísimo aceite, aunque sea de oliva, ni para las ensaladas o para cocinar, y aquellas grasas escondidas en los alimentos, por lo que hay que tomar todo desnatado, no comer ningún queso (el único permitido sería el fresco desnatado) nada de embutidos, nada de carnes grasas, nada de bollería ni productos precocinados…) ya que es la aparición de grasa en el intestino lo que desencadena el dolor, que se produce al intentar vaciarse la vesícula (se contrae como intentando exprimirse) y no poder debido a que las piedrecillas o el barro de su interior han obstruido su desagüe. Yo lo suelo explicar a mis pacientes que no seguir esta recomendación hasta la intervención es como jugar a la lotería: cuanta más grasa comas, más décimos juegas para que aparezca el temido cólico. Eso sí, una vez que ya no tienes vesícula, la diferencia es que sí que vas a poder comer grasa (o lo que quieras) en cantidad moderada y saludable sin miedo a que aparezca el dolor, ya que no tendrás vesícula y ya se sabe, “muerto el perro, muerta la rabia”, aunque los primeros días tras la intervención te recomendarán una dieta blanda fácil de digerir.

La recuperación suele ser rápida. Cuando operamos por laparoscopia, es bastante habitual que el primer día tras la intervención aparezca un dolor intenso en el hombro derecho, como una punzada. No te preocupes que no es un infarto ni un problema pulmonar, es sólo un dolor reflejo producido por una leve irritación del diafragma por los restos del gas con el que llenamos la tripa durante la cirugía para poder operar. El dolor desaparece en las primeras 24-48 horas tras la operación. La recomendación habitual suele ser de un mes sin realizar grandes esfuerzos, pero desde el mismo día de la cirugía podrás caminar y moverte. Otra cosa es cuando hacemos la cirugía por una herida más grande, la recuperación es un poco más lenta porque es más molesta, pero lo habitual es que al mes estés recuperado.

¿Pueden aparecer complicaciones si decido no operarme pese a tener síntomas?

El principal problema de no operarse si las piedras han causado síntomas es que es muy probable que estas molestias reaparezcan, por lo que la mayoría de los pacientes que ha tenido dolor (una o varias veces) deciden operarse. El riesgo de desarrollar otras complicaciones además del dolor típico de los cólicos, como colecistitis*, pancreatitis aguda** o colangitis*** es de un 2% al año en pacientes que han tenido síntomas y del 0,3% en aquellos a los que no les ha causado ninguno. Además, la presencia de piedras en la vesícula multiplica por 8,3 el riesgo de desarrollo de cáncer de vesícula, sobre todo si hay piedras mayores de 2-3 cm de diámetro, lo que se debe a la inflamación crónica de la misma. Sin embargo, es imposible predecir quién tendrá estas complicaciones y quién no, por lo que la recomendación actual es operarse si las piedras han causado síntomas.

En cualquier caso, es tu cirujano el que mejor va a poder aclarar las dudas que tengas sobre el proceso del diagnóstico y tratamiento, y cuyas indicaciones debes de seguir.

*Colecistitis o inflamación de la vesícula: es una inflamación e infección de la vesícula producida normalmente por una piedra que tapona la salida de la vesícula. Produce un dolor intenso como el cólico pero que no cede y suele asociarse a fiebre. El tratamiento consiste en antibióticos y cirugía para extraer la vesícula, generalmente en los primeros días de inicio de los síntomas.

**Pancreatitis o inflamación del páncreas: la causa más común son las piedras en la vesícula, pero no la única. En la mayoría de los casos suele ser leve, aunque puede ser grave o muy grave.

*** Colangitis o infección de los conductos biliares: se produce por obstrucción del tubo que desagua al hígado y al páncreas, lo que puede ser ocasionado, entre otras causas, por una piedra que se ha movido de la vesícula.